督促保险公司提高专业能力 推动大病保险制度健康可持续运行

为进一步规范保险公司承办大病保险业务行为，中国银保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》(以下简称《办法》)。5月25日，记者采访获悉，新规不仅对保险机构提高准入门槛，还划出七条退出红线。

大病保险指的是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。记者采访获悉，大病保险从2012年在全国推开以后，2016年实现对目标的全覆盖，覆盖了10.7亿的城乡居民,不少险企参与承办大病保险业务。

为进一步规范保险公司承办大病保险业务行为，此次新规将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系。

据悉，此次修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范。

记者查阅银保监会的行政处罚信息发现，2019年6月某大型险企兰州市分公司在开展大病保险业务核查过程中发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取大病保险资金。当时银保监会在对此案进行反思时就表示，对关键业务人员管理不到位，合规和风控存在严重漏洞;内控能力不足，涉事险企异地就医报销事后审核流于形式，系统建设滞后导致大病保险信息系统与当地医保部门系统没有实现对接，不能实时核实报销人员身份，难以有效预防案件发生;该险企的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度的存在。

值得注意的是，此次新规对保险机构提高准入门槛，专业健康险公司与其他保险公司综合偿付能力形成统一标准，上年末和最近季度末不得低于150%;要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部，完善了大病保险业务单独核算的要求。

此外，机构出现7种情况，银保监会将其从大病保险名单中移除，七种情况包括在大病保险投标过程中弄虚作假，相互串通投标报价，恶意压价竞争，妨碍其他投标人的公平竞争，损害招标人或者其他投标人的合法权益，以向招标人、评标委员会成员行贿或者其他不正当竞争手段谋取中标等。

大病保险为参保患者平均报销比例提高14个百分点

截至去年年底，大病保险为参保患者平均报销比例提高14个百分点，保障程度大幅提高，同时还有效管控了医疗费用，据不完全统计，从2015年到2020年，经审核发现的医疗费用案件超过了100万件，拒付不当医疗费用超过了120亿元。

不过，目前商业保险公司承办的大病保险主要保障范围是目录内的自付医疗部分，而一旦参保人得了大病，实际上会用到很多目录外的药。那么如何大大降低参保人因大病所形成的目录外的自付医疗费用的负担呢?银保监会方面表示，正在研究把一部分目录外的费用纳入商业保险公司承办的大病保险之内，让老百姓不增加一分钱，一旦得了大病，发生高额医疗费用(主要是目录外的医疗费用)时，由保险公司按照保险合同进行报销。

此外，在完善顶层制度设计方面，银保监会正在加强与医保局、卫健委、财政部等部委的协调，进一步完善大病保险制度。下一步，银保监会表示，将做好《办法》的贯彻落实工作，引导行业依法合规开展大病保险业务;进一步强化日常监管，对违法违规行为保持高压态势;督促保险公司提高专业能力，加大人才队伍、信息系统建设等资源投入，推动大病保险制度健康可持续运行。

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