中医如何实现精准辨证？古法新用 融会贯通

4月24日，最后一例新冠肺炎重症患者治愈，武汉新冠肺炎重症病例实现清零。

中医药在重型、危重型新冠肺炎患者救治中深度介入，组织专家制定三版新冠肺炎重症、危重症中医诊疗方案，推荐4个方剂和8个中药注射剂，精准施策，多管齐下，减缓、阻止了重症向危重症的转化，促使危重症转为普通症，从而提高了治愈率，降低了病亡率。

中央指导组成员、国家中医药管理局党组书记余艳红说，全国4900余名中医药人员驰援湖北。从救治情况看，中医药治疗新冠肺炎总有效率达90%以上。轻症治疗和恢复期治疗中医药早期介入，重症、危重症实行中西医结合，有效缓解病情发展。

一人一策

精准施治

在武汉市第一人民医院重症病房，62床的新冠肺炎病人李某一度病情危重，高烧不退，咳喘不止。中国科学院院士、中国中医科学院首席研究员仝小林查看病情后，当即开出一个中药方。患者服用3服中药后，病情开始好转，生命体征稳定，转入普通病房。

仝小林曾经3天跑了4家医院，看了80多位危重症病人。他一进医院，就穿上防护服，直奔ICU病房查看病人，了解病情，应用中医方法治疗危重症患者。在他的推动下，这些医院救治重症病人的中医参与率明显提高。

重症病情发展相对迅速，根据病情变化，一人一策，随证化裁，注重体质、疾病、症状“三结合”，同病不同治，同病不同方，精准施治，临床效果显著。

73岁的河北省患者郑某住院15天，中药处方开15次。入院后，突然出现间断意识模糊、烦躁，病情危急。中医专家辨证为“浊毒热结，腑气不通”，开具小承气汤合麻杏石甘汤。患者服药后，第二天上午排大便两次，意识逐渐恢复。几天后，患者又突然胸闷憋喘加重，当即再次调整处方，给予葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白半夏汤紧急服下。次日，患者症状缓解，舌象复原。

1月25日，武汉市金银潭医院迎来首批国家中医医疗队。这支队伍由中国中医科学院广安门医院和西苑医院的医护人员组成。随着医院及患者对中医药的逐渐认可，医疗队接管的南一病区床位由32张增加到目前的42张，收治的均为重症患者。截至3月30日医疗队返回北京，病区累计收治158例，出院140人，其中纯中医治疗88例，治愈出院率88.61%。

中国工程院院士、中国中医科学院院长黄璐琦提供了一组数据：对金银潭医院具有可比性的8个病区分析，2月1日到2月29日共收治862例患者，南一区死亡和恶化率是一位数，其他7个病区平均是两位数。

成都中医药大学附属医院感染科主任扈晓宇带队的医疗队，接管华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心Z9和Z10两个病区，共收治新冠肺炎患者176例，累计治愈出院141例，其中重症、危重症患者51例。这其中，气管插管患者0例，使用有创呼吸机0例，使用ECMO(体外膜肺氧合)0例。扈晓宇说：“中医参与度越高的，中西医磨合得好的医疗队，重症、危重症患者的救治情况就好，治愈率很高，病亡率也低。”

在救治重症和危重症病人中，中医为何疗效好?仝小林说：“重症病人痰湿还阻塞在肺部，呼吸就越来越困难，氧饱和度逐渐降低，中医救治重症、危重症时，要宣肺化痰，从肺、脾、肾几个角度去治，能够改善体内环境，疗效明显。”

“中医用药如用兵。中医治疗新冠肺炎，不是单靶点发挥作用。”中国中医科学院广安门医院急诊科主任齐文升介绍，以治疗新冠肺炎为例，宣肺清泄、疏散上焦，化湿和胃、斡旋中焦，活血解毒、畅通下焦。治疗过程中，早期祛邪为主，中期清热化湿为主，后期扶正为主。根据病人病情的演变辨证施治，这就是中医起效的原因。

古法新用

融会贯通

“提升危重症患者救治成功率，是我们努力的方向。”北京中医药大学支援湖北医疗队总领队、北京中医药大学东直门医院党委书记叶永安说。

2月28日，叶永安带领中医团队首次进入湖北省中西医结合医院重症ICU病房。望闻问切作为中医临床收集数据的主要手段，在危重症ICU病房，却很难达到理想的效果。病人上着呼吸机，无法实现问诊，无法观察舌象，胳膊上捆着监测袖带，手背扎着输液针，再加上医生戴着两层手套，切脉也很困难。在很难掌握更多信息的情况下，中医如何实现精准辨证?

“在传统的脏腑辨证、卫气营血辨证不足以获得更多信息的情况下，我们综合五运六气理论、三部九候诊法以及临床客观检查指标，精准评估患者的病情。”叶永安古法新用，在颈动脉、踝关节拿脉，灵活采用脏腑辨证及卫气营血等理论，为患者遣方用药。

“是你们救了我的命啊!”一位79岁高龄的危重症患者因病情平稳即将转入专科医院时，紧紧地拉住叶永安的手说。老人姓付，发病10余天，入院时肺部影像学呈持续性恶化，时清时寐，偶有躁狂，情绪恐惧，整夜不能入眠。结合对症的中药治疗后，患者症状改善明显。治疗一周后从病危转为平稳状态。

在雷神山医院，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院心血管内科主任樊民，为呼吸困难、胸口疼痛难忍的重症患者刘女士做针灸。针刺、捻转，运针，20分钟后，刘女士症状逐渐舒缓，半个小时逐渐恢复正常。

“针刺治疗方法可用于减少或替代重症患者呼吸机治疗。”樊民拿出一根经过改造的毫针，在外面加了一个塑料的套管。这是因为隔离病房里穿着防护服，护目镜很容易起雾，戴着几层手套的话手感比较差。他与同事在毫针外面加了一个塑料的套管，这样既避免了感染，又能扎准穴位。

叶永安提出，对于ICU危重症患者诊疗的困难，中医人应注重采用多种经典理论相结合，融会贯通于患者的治疗，方可取得临床疗效，让更多的患者受益于博大精深的中医药学。

因人制宜

治法多样

53岁的河北张家口患者张某入院后，很快上了呼吸机，熬好的中药清肺排毒汤只能通过“鼻饲”给药，病房医生每天给予指尖穴位按摩。经过中西医结合精心治疗，病情日渐好转，撤下呼吸机。但患者意识恢复后，时而神情淡漠，时而焦虑烦躁，医务人员采用中医五行音乐疗法治疗。患者精神好转，最终治愈出院。

新冠肺炎重型、危重型患者病情复杂而多变。中医专家因人制宜，广泛使用鼻饲、灌肠、肚脐贴、穴位贴、中药注射液等多种疗法。

在救治新冠肺炎患者的过程中，重症患者会出现“炎症风暴”。这种自身细胞因子的过度反应，对患者机体的损伤很大。中药注射液成为对付“炎症风暴”的有力武器。

“赶紧上中药注射液!”62岁的郭某入院后出现意识模糊，烦躁，眼窝凹陷，手足冰冷，病情极为危重。河北省中医药巡诊专家现场会诊，汤药浓煎频频鼻饲并灌肠给药，静脉使用中药注射液血必净。两天后，患者意识恢复，手足变得温暖。患者终于撤下呼吸机，病愈出院。

“血必净能活血化瘀，清热凉血，有效抑制‘炎症风暴’。中药注射液是抢救治疗重症患者的有力武器。”中央指导组专家组成员、中国工程院院士、天津中医药大学校长张伯礼表示，初步临床研究显示，在危重症患者救治中，使用中药注射液减轻症状，缩短病程，促进核酸转阴。对危重症患者果断、及早使用中药注射剂，可以收到疗效。

基于临床急用、实用和效用为导向，本着第一时间救治病人的指导思想，我国紧急启动了中医药防治新冠肺炎的防治项目，科研助力临床救治。黄璐琦说：“重症患者有80%愿意接受中西医结合治疗。寻找中医药疗效的高级别循证证据，有利于优化临床方案并加以推广，提高临床救治率。”

关键词： 中医 临床 危重症患者