DRG先行区为全国医院DRG改革趟出一条创新之路

目前，国家医保局CHS-DRG已经在30个城市试点，并将在2021年推广至全国。在DRG背景下，医院将面临何种挑战与机遇，应该如何应对?医院又该如何平衡医疗质量与医疗效率，怎样令医院管理变革迸发出更大的驱动力?浙江省作为DRG试点先行地区，从试点至今已有数年经验，其在DRG支付改革试点中的探索或许可以给我们一些答案。

引领时代潮流，浙江省DRG支付改革勇担责任先试先行

尽管浙江省DRG改革始于2015年，但真正涉及到支付改革还要追溯到2016年。当年，浙江省金华市由医保部门牵头在当地部署DRG试点，开展基本医疗保险“病组点数法”付费试点。与当时浙江全省的DRG绩效考评不同，金华市DRG试点的重心着力于医保支付改革。

经过三年的试点，金华市医保基金支出增速得到有效控制，医疗机构和医生控制医疗成本的内生动力得到激发，医疗服务能力得到提升。这引起了全国的关注。2019年，金华市被国家列为全国医保DRG支付方式改革试点市。随后，衢州、台州、温州也陆续开展DRG支付改革。2019年11月，浙江省下发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，规定从2020年1月1日起，浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务统一实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(简称DRGs)结合点数付费。至此，在DRG支付改革的大潮中，浙江省成为了当之无愧的先行者。

之所以DRG会在全国迅速推动，这背后是我国医保基金支出居高不小的严峻形势。以DRG先行地区的浙江省为例，2019年，浙江省职工医保基金收入同比增长仅4.2%，支出同比增长12.3%;居民医保基金收入同比增长仅有4.6%，支出同比增长10.3%。

医保支出增速远大于收入增速，加之人口老龄化趋势加速，医保基金压力巨大。2019年，浙江71个职工医保基金统筹区中，当期赤字的达15个;73个城乡居民医保基金统筹区中，当期赤字已高达35个，医保基金短期失衡已然常态。

事实上，作为我国历来的富庶之地，浙江省的医保基金状况在全国已经算是较为乐观的地区。经济相对落后的地区的医保基金状况可想而知。正因为此，我国迫切需要通过支付方式改革，提高医保基金使用绩效，实现医保基金平稳可持续发展。

火树MDT式系统解决方案如何助力先行医院应对DRG改革

DRG对于医院信息化基础有较高的要求。《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》中明确提出了DRG支付实施需要满足的6个条件中，就有3个跟信息化息息相关，即基础代码统一、病案质量达标和信息系统互联。然而，以数据为核心的信息化对于医院来说恰恰是其最大的短板所在。医疗信息化企业在DRG支付改革中将发挥的作用可想而知。

这其中必然少不了如今在DRG先行区的浙江省异常活跃的火树科技。作为浙江本土企业，成立于2016年的火树科技至今为止也不过5年时间。但其院端DRG产品已经获得了医院的一致认可——目前，其院端的MDT式系统解决方案已经在浙江、广东、江苏、安徽等DRG先行地区的百余家医院落地实施。

尤其值得一提的是，火树科技在浙江省各地市已实现全面覆盖。“所有做医疗信息化的人都知道，能在浙江做出来的公司肯定差不了，因为浙江的竞争太激烈了，对于公司的要求太高了。”火树科技CEO章炜坚信火树在浙江省的成功实践完全可以复制，帮助全国数万家医院顺利完成DRG支付改革下的进一步发展。

MDT(多学科协同)式系统解决方案是火树最先提出的概念，也是其院端DRG产品最大的特色之一。基于多科室协同的产品理念，火树的MDT式系统解决方案将院中过程管理和院后经营分析无缝结合，推出了DRG分组、DRG在院管理、智慧运营分析、医保结算管理、病案首页质控和DRG临床路径管理六大功能模块，可以帮助医院院级领导、临床科室、病案室、医保办、财务科、信息科和质控科分工协作精准施策，从而实现医院精细化管理的一站式赋能。

针对DRG支付最为关键的病案首页环节，火树MDT式系统解决方案提供临床医生、病案科室和质控部门三级质控体系，将病案首页质控前置到医生端，从源头提供病案首页质量;并引入智能算法构建诊断缺漏识别模型来进一步提升编码正确率;同时，它还能实时检测并提前干预DRG风险病案。

在CHS-DRG推出之后，医保结算清单将取代以往病案首页的地位。火树也敏锐地发现了新的优化方向，将会在未来针对医保结算清单的特点(采用医保版疾病分类及手术操作代码、突出医疗资源消耗等)进行针对性改进，从而确保医院在切换到CHS-DRG时可以无缝衔接。

实时预分组功能则能够通过规则引擎、NLP技术、相关性分析等技术，最大限度降低DRG规则对医生电子病历书写习惯的影响;将分组核心信息完善时间前置到在院期间。结合分段式费用管理，方案还可以将住院过程划分成不同诊疗阶段;并分费用结构给出标杆费用范围，为医生提供参考。

智能监测预警则可以实时全方位监测20多项DRG运行指标，对费用异常、异常病例和核心管理指标偏高的病例，依据不同角色提供专属预警，从而降低因异常病例导致的费用超支风险。

结算管理可在结算前核查编码前后分组不一致的病例，确保上传病例合规合理。一旦出现需要向医保申诉的情况，管理工具又可以提供自动申诉协同工具自动整理直接查询，协助快速筛选定位异常案例，以便多部门在线高校协同处理申诉。

所有这些功能最核心的在于算法，章炜认为这正是数据起家的火树最为擅长的领域。“所有智能判断其实底层都是算法，比如说病案质控，在院预测、医院数据实时分析等。所以，我们公司的人员组成和研发强度跟其他公司有本质区别。我们的人员几乎全是数据分析师和算法工程师，研发投入占总体投入的70%，从而保证‘用一代、研发一代、预研一代’的目标。”

病案自动编码对于DRG有很重大的意义，可以极大地降低编码流程的工作负担，但这一技术并不容易，主要有两个原因。其一是医院底层数据太差，每个医生写出来的病历都是不一样的。其次，因为汉语千变万化的特征，其NLP分词难度远高于英语。基于曾从事医疗BI数据中心业务的经历，火树科技在这一方面有较为深厚的积累，并正在和专家合作研发包括编码自动算法在内的智能算法。

“虽然干的是这个事，但我们从来不去炒作人工智能这些概念。医疗领域还是要长期踏实耕耘，所以我们最看重实际的落地实施。数据必须要精准，才能帮医院带来实际价值。像浙江省这样实施了3年左右的先行区比较容易看到实施效果。目前，我们做过的医院，无论是浙江省内还是省外，基本上都能保证在政策愈发收紧的趋势下还能够做到原来是亏损，现在是盈利。”作为一个略带完美主义的技术控，章炜认为概念并不重要，落地的实施效果才是医院最迫切需要的，而这恰恰是火树已经在近百家医院反复验证过的既成事实。

成果斐然，DRG先行区为全国DRG改革趟出一条创新之路

DRG所带来的精益管理在数据对比上得到了直观展示。在2020年9月25日-27日于厦门召开的第十四届中国医院院长年会上，浙江省等DRG先行区的先行医院集中展示了DRG试点改革的实践成效，其中大部分医院已经应用火树MDT式系统解决方案。

浙江大学医学院附属第二医院(下文简称“浙大二院”)是浙江省的龙头医院，无论是服务容量还是医疗质量始终位于全国第一梯队。在医疗机构自然指数全球百强排行榜中，浙大二院高居国内第五。其床均手术量和手术总量全国领先;其中，手术总量和疾病难度系数(CMI)在浙江省内排名第一。

为了应对DRG支付改革，浙大二院在内部提出了“效率医疗”改革，通过“院前-院中-院后”整合联动推动改革，并引入了火树MDT式系统解决方案帮助改革。一年以来，浙大二院的DRG改革成效斐然。

药品收入占收入比例持续下降，从35.07%(2018年)下降至30.91%(2019年)，2020年1-8月这一指标进一步下降至28.51%;医疗服务收入占比则持续上升，从2018年的26.89%提升至29.41%。这极大地改善了医疗收入整体结构。平均住院时间上也有明显缩短。2018年浙大二院平均住院日为6.76天，2019年大幅下降至6.09天，2020年1-8月进一步缩短至5.74天，突破6天大关。

“信息化系统对DRG有很大的帮助，可以对病例做的怎么样实施监控。它可以展示科室的情况，为什么按照现在的DRG支付，这些病例会亏损。病情复杂、住院时间久，还是药品太贵重，又或是治疗费太多?DRG信息系统都能够实时监控出来。通过实时信息化分析，能够帮助我们做好DRG改革。”浙江大学医学院附属第二医院王伟林院长发表了自己对信息化系统在医院实施DRG改革中作用的看法。

浙江台州恩泽医疗中心(集团)(以下简称“台州恩泽医疗中心”)则是全国地市级医院中的龙头医院，也是国内医院精益管理的先行者，很早便引入了火树MDT式系统解决方案实施DRG精益管理。这使得台州恩泽医疗中心的医疗服务能力并不输给省级三甲医院。在浙江省三甲医院DRG绩效考评中，台州恩泽医疗中心旗下台州医院的CMI值高达0.9992，仅次于浙大二院，排名浙江省第二。

尤其在临床路径管理上，DRG信息系统对台州恩泽医疗中心助益良多。结合DRG分组费用分阶段、分费用结构控费可实现临床路径控费;临床路径分析可分析路径执行情况和对DRG费用的影响;临床路径优化则可评价路径是否遵循DRG控费原则，并结合DRG执行情况、DRG费用影响因素优化路径。

“我们从2004年开始实施临床路径，也是原来国家卫计委最早的一批临床路径实验室。这条路径的开展的好，紧接着你的DRG试点管理就会有抓手。通过路径的调整和优化可以知道费用花费在哪，目前火树的系统融合了临床路径，把临床路径的节点管理融入到费用控制中，把这两者结合在一起，我们的路径优化就多了一个分析手段。”作为国内最早开始实施医院精益管理的专家，台州恩泽医疗中心主任陈海啸对于临床路径的作用有深刻的认识。

写在最后

总的来说，DRG改革是实现健康中国战略的重要环节，对医疗质量管理和医院运行产生非常重要的影响，对现行医院管理和运行模式提出了新的挑战，对医院精细化管理也提出了更高的要求。当然，这对医院信息化水平的要求也同样水涨船高，需要信息化企业 “帮医保省钱，帮商保落地，让更多的老百姓看得起病”。这同样是章炜对火树科技的未来愿景。

从浙江省等DRG先行地区的实践经验来看，通过DRG制度改革，医院医疗质量和信息化水平都有不同程度的提高，医疗费用也有显著降低。以DRG作为评价指标，有助于医院发扬长处，找到短板，从而完善医院的管理的体系，实现医院精细化管理。